Léčba šitá na míru? Je tady

Instinkt | 12. 4. 2018

Zrcadlo, v němž se odrazí zdravotní stav člověka. Detekce zhoubného nádoru z kapky krve... Budoucnost medicíny nabízí slibné perspektivy, velké věci na dohled. Na dohled? Jistě, mnohdy sice záleží na tom, jak dobře kdo vidí, ale i zrak půjde v blízkém horizontu spravit lépe než dnes.

Nejen obuv, textil či elektronika. I opice mohou být „made in China". Vypovídají o tom dokonce jejich jména: Čung Čung a Chua Chua dávají v překladu dohromady výraz „Čína" – jde o historicky první naklonované primáty na světě.

Počáteční pohyby makaků poté, co je čínští vědci stvořili, lze okomentovat jako „malý skok pro opici, ale velký krok pro lidstvo". „Technická bariéra pro klonování druhů primátů, včetně lidí, je tímto prolomena," prohlásil Mu-ming Pcho-o, jeden z výzkumníků, jenž na dílo Institutu neurověd Čínské akademie věd dohlížel.

Případné klonování lidí je ošemetná a citlivá věc. Skutečně vede specifická cesta evoluce od ovce přes opici k člověku? Slavnou ovci Dolly naklonovali před 22 lety ve Skotsku, nicméně Západ měl za to, že „vyčarovat" z neembryonální buňky lidoopa je téměř nemožné. Jiné světové strany dokázaly opak: hop – a je tu lidoop. Dílo čínských vědců vyvolalo protesty Vatikánu, logicky, akademici totiž fušovali do řemesla Bohu, byť Pcho-o okolí ubezpečil: „Prolomili jsme tuhle technickou hranici, abychom vyrobili zvířecí modely, které jsou užitečné pro medicínu a lidské zdraví. Není záměrem použít tuto metodu na člověka."

Buď jak buď, Číňané odkryli další clonu, za níž se skrývá budoucnost medicíny. V ní může být leccos kontroverzní, zdá se však, že je hlavně plná vzrušujících příslibů.

Limit pro početí

Z Číny do Prahy. Přednosta transplantační chirurgie pražského IKEM Jiří Froněk tvrdí: „Klonování nás v podstatě nezajímá, zato pěstování buněčných kultur ano. Přáli bychom si umět vyrobit nový orgán, kupříkladu z jaterních buněk játra, která odpovídají dispozicím příjemce. Zjednodušeně řečeno, jde v principu o osazení jakéhosi lešení, pemzy, kmenovými buňkami. Vědci již umějí vyrobit ve zkumavce zvířecí srdce, jež začne bít, ale cesta k tomu, aby takové srdce bezchybně fungovalo v těle, je ještě ohromně dlouhá. I to se dá považovat za budoucnost medicíny, ale od ní jsme na míle daleko."

Klonování je nejkřiklavějším příkladem toho, jak rozšiřující se schopnosti moderní medicíny dráždí odvěkou lidskou touhou po poznání a dobývání neprobádaných území a zároveň narážejí na etické problémy. Z toho plyne ostrý spor, co by lidé neměli dělat, i když to technicky umějí či umět budou. „Ne vše, co je možné, je správné," shrnul vatikánský biskup Vincenzo Paglia.

Premisa církevního hodnostáře je nezpochybnitelně správná a v obecné rovině jednoduchá. Začne se však komplikovat v praxi. Doktor Jiří Froněk provedl poměrně nedávno, coby první v Česku a jako jeden z prvních na světě, transplantaci dělohy dávající naději na vlastní dítě i ženám, které by ho jinak mít nemohly. Na rozdíl od jiných se v případě dělohy jedná o transplantaci na dobu určitou, neboť cenou za cestu dojít takto k potomkovi je podávání léků s vedlejšími účinky, takže po čase je třeba dělohu odstranit a léky stopnout. „Ve studii uvádíme, že k vyjmutí dělohy musí dojít maximálně do pět let. Dovedu si ovšem představit, že to může být složité v okamžiku, kdy dáma stále nebude mít dítě a bude žádat, abychom jí ještě dali šanci," míní doktor Froněk s tím, že se bojí rychlých soudů zejména od těch, kdo děti mají. „Každopádně jsou tyto etické problémy nové a je třeba o nich mluvit nahlas," zamýšlí se lékař.

I když se o všem bude mluvit nahlas a problém se fundovaně rozpitvá ze všech stran, k jednoznačnému výsledku se prakticky dobrat nejde. Ideální řešení pro devět dosud netěhotných Češek, které nyní s darovanou dělohou žijí, je tak početí v daném limitu. Zní to cynicky a může navodit pocit stresu, jenže v medicíně zkrátka platí, že se hraje o čas...

Čím později, tím lépe

„Je realitou, že čím později člověk onemocní, tím vyšší má šance na uzdravení nebo alespoň na prodloužení života," tvrdí Jakub Dvořáček, ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP). Medicína se vyvíjí rychle. K dispozici jsou stále nové technologie i léčiva a díky tomu se leckterá choroba, dosud vnímaná jako vážná či přímo smrtící, může stát nemocí léčitelnou nebo zcela vyléčitelnou. Velké množství pacientů žije dlouhá léta s onkologickou diagnózou, z těla lze už účinně odstranit virus hepatitidy C, HIV je možné držet na uzdě...

Zavádění nových léčebných metod a postupů přináší růžovější perspektivy pacientů. Potíž je, že vyhlídky přecházejí z černé do růžové většinou zvolna; alespoň pro nemocné, poněvadž každé zdržení může mít fatální následky. „V Česku registrujeme malou ochotu pojišťoven hradit nové léčebné přípravky," prozrazuje ředitel Dvořáček. „Stále častěji se proto využívá zákonné možnosti žádat o výjimečné uhrazení nového způsobu léčby, který ještě nevstoupil do systému klasickou cestou."

Vývoj nových způsobů léčby bývá nákladný, což se přirozeně promítá do ceny léčiv. A vývojem nových léků se zase zabývá omezené množství společností, přičemž patentová ochrana na jejich „vynálezy" trvá jen 20 let. Je to málo? Enormní náklady se vracejí a zisk generuje až v posledních šesti sedmi letech patentové ochrany. Po uplynutí oné ochranné lhůty přicházejí generické léky, dojde tedy k výraznému poklesu ceny a nárůstu ochoty pojišťoven podílet se na úhradě. Některým státům se daří uvádět novinky do praxe bleskově, jiným pomaleji. V České republice by se dal tento proces podle AIFP výrazně zrychlit.

Na lednové konferenci Prague ONCO o onkologických chorobách upozornila Dana Jurásková, ředitelka Všeobecné fakultní nemocnice v Praze: „Medicína, která je podle přesných kritérií a na základě výsledků nejmodernější diagnostiky schopná nasměrovat drahé léčivo na skupinu pacientů, jíž prokazatelně pomůže, zároveň šetří prostředky pro skupiny, pro něž se třeba právě prostředky nedostávají. Pokud budeme využívat léčiva efektivně a budeme mít efektivní nástroje, abychom dávali správný lék správnému pacientovi a měli větší jistotu, že mu pomůžeme, využijeme také efektivněji omezené zdroje." I toto je hudba budoucnosti; lahodná symfonie, jejíž notová osnova budí oprávněný zájem, stále však není plnohodnotně dokončena.

Smrt každých 20 minut

Se slovy Dany Juráskové souvisí i nastupující hit medicíny: léky šité na míru. Jejich vznik umožňuje stále lepší diagnostika a genetický výzkum a výsledkem má být syntéza potřebných léků přesně podle potřeb pacienta s přihlédnutím k faktorům, jako jsou věk, hmotnost, genetické a metabolické dispozice i případná interakce s jinými léky.

„Dříve byl organismus pacienta, pokud neměl vyloženě štěstí, zatěžován při hledání správné léčby nevhodným medikamentem, díky lékům na míru je mnohem větší šance, že mu zaberou takříkajíc na první dobrou," doplňuje Jakub Dvořáček, s tím, že pokusy odpadnou. Jedničkou současné doby – i nadějí do budoucna – je také imunoterapie čili léčba využívající vlastní imunitu těla. Nejlépe zabírá v onkologii, zvlášť u pacientů s nádory na ledvinách či metastazující rakovinou kůže. Využití se ale rozbíhá i u léčby rakoviny plic a močového měchýře a očekává se při léčbě leukemie a zhoubných nádorů mízních uzlin. Do těla pacienta se při této léčbě dodávají buď hotové protilátky, nebo takzvané nádorové vakcíny ke vzbuzení protinádorové reakce imunitního systému.

Imunoterapií se mimo jiné zabývala i zmíněná konference Prague ONCO. Zaznělo na ní, že se pomocí molekulárních identifikátorů daří vybrat ty nemocné, u nichž léčba skutečně funguje, což se děje u třiceti až čtyřiceti procent pacientů. Nadějných výsledků je dosahováno u maligního melanomu; jednoho z nejzhoubnějších nádorů vůbec. „Pětileté přežití maligního melanomu by se mělo stát díky imunoterapii realitou, stejně jako u nádorů plic, ledvin a dalších," uvedl profesor Luboš Petruželka, přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK.

Ovšem imunoterapie může pomoci i při léčbě jiných chorob, třeba při alergiích, nicméně klíčová se zdá být právě v boji proti rakovině. Na tu zemře každý čtvrtý Čech, v průměru jeden každých dvacet minut. Pokud bude tento závod s časem vylepšen byť třeba o minutu, patří těm, kdo se o to zaslouží, královské fanfáry.

Blízko svatého grálu

Rakovina je krutá, avšak nechává stopy, jež ji mohou s předstihem odhalit. Pak je šance, že nestačí napáchat osudové zlo. „Včasné odhalení nádoru je zásadní," potvrdil před pár dny pro stanici BBC Cristian Tomasetti, jeden z „detektivů", kteří se vydali po stopách, jež zanechává rakovina v krvi.
Výsledek práce amerických vědců, mezi něž Tomasetti patří, má být převratný: zhoubný nádor by šel detekovat z běžného odběru krve. Následná a neprodleně zahájená léčba nemusí být ani zdlouhavá, ani nákladná, především má však několikanásobně větší šanci na úspěch. Krevní test je navíc takřka univerzální: zatímco jiné pokusy byly schopny ukázat na jistý druh onkologického onemocnění, Američané kápli na to, jak z kapky krve „přečíst" mnoho jejích druhů. A to podle takzvaných nádorových markerů, jež se při rakovině nalézají v krvi, podle jejich různosti lze rozeznat ten či onen nádor.

Otestováno tak bylo přes tisíc pacientů s rakovinou vaječníků, jater, žaludku, slinivky břišní, jícnu, tlustého střeva, plic či prsu, která se dosud nerozšířila do jiných tkání. Úspěšnost? Sedmdesát procent! Výzkum vědců z Lékařské fakulty Hopkinsovy univerzity může mít obrovský „dopad na úmrtnost" v důsledku rakoviny. Například u rakoviny slinivky existuje málo příznaků, tudíž bývá většinou zjištěna tak pozdě, že čtyři z pěti pacientů umírají do roka od stanovení diagnózy. „Dotýkáme se svatého grálu. Stojíme blízko testu na rakovinu, který by se dal použít bez všech dalších postupů, jako jsou skenování nebo kolonoskopie," neskrýval nadšení Gert Attard z londýnského Ústavu pro výzkum rakoviny.

Stát blízko cíle ale není totéž jako stát v cíli, přesto jde o mnohem lepší pozici, než kdyby byl cíl v nedohlednu. Dává větší pravděpodobnost, že do cíle bude pro mnohé „doběhnuto" včas.

Pověz mi, zrcadlo...

Potenciál k odhalení nemoci se skrývá i v lepším porozumění lidskému genomu, tedy ve schopnosti získat co nejvíce přesných informací uložených v molekule DNA; také v tom ohledu jsou vědci den ode dne erudovanější. Přesto pro čínského vědce Jun Wanga nebylo luštění DNA dostatečně rychlé, přišlo mu naopak zdlouhavé a nepřinášející jasné výsledky. Frustrovalo ho natolik, že neopustil boj proti chorobám, zvolil však jinou zbraň.

Wang, biolog, počítačový mág a podnikatel v jednom, zůstal u tématu včasné diagnózy, jež může mít na průběh jakékoli nemoci klíčový vliv. I vodu lze zkrotit snáz, je-li malým čúrkem u pramene, než když nabere devastující sílu povodně – stejně je třeba v lidském těle postavit „hráz" dřív, než nemoc nabude nevratně zničujících rozměrů. Wang přišel s originální myšlenkou: míní sestrojit zrcadlo, které člověku neprozradí, kdo je na světě nejkrásnější, zato mu řekne cosi mnohem důležitějšího. „Tady v pravém rohu," ťukal Jun Wang při představování nápadu na demoverzi chytrého zrcadla, „tady chci vidět při čištění zubů informace o svém zdraví." O co jde?

Informace sbírané a do zrcadla dodávané z nepatrné elektroniky, jíž by byl člověk nositelem, mají zahrnovat údaje o DNA, srdeční činnosti, spánku, krevních testech sloužících ke kontrole proteinů a enzymů. Tím způsobem by podle Wanga měla být hlídána kondice srdce či rané znaky rakoviny. Wang chce též shromažďovat data o látkové výměně, cholesterolu, obsahu cukru v krvi a tak dále. Na základě toho by klient dostal návrhy, jak zlepšit životosprávu a styl života. „Nejde ani tak o léčení nemocí, jako spíš o to nenechat je vůbec vzniknout," shrnuje vizionář a je přesvědčen: „Díky umělé inteligenci můžeme v otázce zdraví podnikat tolik prospěšných věcí, které jsme si donedávna neuměli představit." Dnes je například v péči o pacienty s kardiovaskulárními chorobami využívána elektronika: kromě poměrně rozšířených kardiostimulátorů či srdečních pump pomáhají i chytré telefony, hodinky a podobná zařízení. Prostřednictvím příslušných aplikací, občas i zabudovaných senzorů, je možno sbírat od pacientů množství údajů a analyzovat je za účelem nalézt optimální terapii. Wang jde dál a pro své plány už sehnal přes 600 milionů dolarů. Jimi hradí inovativní výzkumy, které v podstatě nemají hranice, ať už se týkají fantazie, či území. Výzkum je na různých platformách veden ve Spojených státech, v anglické Cambridgi zase pracují na brzkém odhalení cukrovky a dalo by se pokračovat.

Milionové Wangovy plány se nevztahují jen k zrcadlu, ale mimo jiné i k inteligentní toaletě, jež by dokázala provádět denní mikrobiální analýzu lidských výměšků. Ta budoucnost nemusí leckomu vonět, její užitečnosti je však zbytečné rozporovat.

Sexy 3D medicína

O výhodnosti brzkého odhalení choroby mluví i profesor Jiří Vencovský z Revmatologické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Revmatologického ústavu v Praze. A to v souvislosti s biologickými léky, které jsou další perspektivou medicíny. „Výsledky výzkumu naznačují zlepšení prognózy při časném podání byť jen jediné dávky biologického léku v rané fázi onemocnění. Možná se jednou dočkáme toho, že bude možný opravdu široký screening. O chorobách a možných rizicích se člověk dozví i z vyšetření na dálku, které může být rutinní – třeba po odebrání biologického vzorku na sběrném místě v supermarketu," vysvětluje profesor Vencovský.

Biologické léky? Jde o léky vyráběné s využitím živých organismů. Mnohé již v praxi pomáhají, v rámci revmatologie konkrétně těm nejhůře postiženým revmatikům, jimž nemoc drasticky ničila kvalitu života. „Hovoříme o léčbě revmatoidní artritidy, Bechtěrevovy choroby či psoriatické artritidy. Ty choroby mohou postihnout i mladého člověka a během několika let způsobit invaliditu. Naštěstí právě nejhůře postiženým revmatikům, kterým nemoc nejvíce zkracovala život, pomohly moderní biologické léky nejvýrazněji," doplňuje Vencovský s tím, že v současnosti vzniká v laboratořích více nových molekul, jež zasahují cíleně do částí patologického děje v tělech pacientů, což znamená, že zabíjejí b-lymfocyty či tlumí nežádoucí domluvu mezi buňkami imunitního systému.

Revma nemusí postiženého přímo ohrožovat na životě, avšak může ho omezovat a snižovat komfort jeho života o „několik podlaží". Pro medicínu je velká výzva, aby pacienti vyjeli zase o pár pater výš. Kromě lékařského výzkumu pomáhají i nové technologie. Jedna ostravská firma kupříkladu tiskne 3D ortézy a 3D protézy na míru, všechny naprosto ctí anatomii konkrétního těla; projekt je ve fázi nadějného testování, přičemž krédem výrobců je: medicína nemusí jen bolet, ale umí být i sexy. Nedá-li se toto prohlášení považovat rovnou za změnu paradigmatu, s nímž lze vnímat medicínu 21. století, pak za posun v tomto vnímání určitě.

Výrobky z 3D tiskáren nemusejí využívat jen protetici. Na řadu přichází jejich využití v transplantační chirurgii: Jiří Froněk hovoří o 3D modelech vhodných k simulaci orgánů, jež budou do těla vpraveny a na nichž si mohou operatéři přesně znázornit velikost i specifika orgánu a využít přitom různých barev k označení cév, které mají být zachovány. O vzdálenější „3D budoucnosti" Froněk nemluví, nicméně ta může být ještě kurážnější: předloni v prosinci oznámila společnost z kalifornského San Diega, že transplantovala vytištěnou jaterní tkáň člověka myším a tkáň přežila, fungovala...

Z Kalifornie naznačená budoucnost je zatím méně dohledná, ač záleží i na ostrosti zraku. I s ní lze leccos dělat. „Nyní používané umělé čočky, které do oka implantujeme během operace šedého zákalu, by mohly v budoucnu nahradit bionické čočky. Ty budou schopny autoregulace připojením na svaly, které v oku ovlivňují změnu zakřivení lidské čočky při zaostřování. Po implantaci dojde k obnovení vidění na všechny vzdálenosti bez ovlivnění kvality vidění," líčí Šárka Skorkovská, primářka brněnské oční kliniky s futuristickým názvem NeoVize: „Zákrok může trojnásobně zvýšit běžnou úroveň vidění – pokud člověk vidí předmět ostře na vzdálenost tří metrů, s bionickou čočkou onu věc uvidí ze vzdálenosti devíti metrů. Stejně bude oko schopné vidět ostře na extrémně krátkou vzdálenost, například na třísku v prstu."

Na Ježíše, který uzdravil slepého, je sice brněnská primářka stále krátká, přesto její slova znějí téměř jako zázrak.

Velryby střední velikosti

Ve vzdálené budoucnosti se před medicínou tyčí výzvy velké jako Himálaj; právě proto, že jsou tak velké, jdou vidět i z krajiny současnosti. Neurodegenerativní choroby, jako jsou Parkinsonova či Alzheimerova nemoc, budou trápit stárnoucí populaci podle všeho čím dál trýznivěji, tak trochu paradoxně i díky kvalitnější lékařské péči, jejímž důsledkem je zvyšující se průměrná délka života. Přijít na to, jak s těmito hrozbami zatočit, to by bylo bingo.

Něco ovšem patrně nepůjde nikdy. Mesiáš nejenže uzdravil slepého, ale dokázal i vzkřísit Lazara, čímž vědce položil na věky věků na lopatky: vrátit mrtvého do života se zřejmě nepodaří, byť již prolétly senzační zprávy, že lze pomocí kmenových buněk oživit mrtvý mozek, v podstatě vzkřísit zesnulého.

Milan Brázdil, přednosta 1. neurologické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, se na takové informace dívá jako na marketingové tahy za hranou etiky, jako na výraz nezměrné pýchy. A také jako na něco, co technicky není možné: „Nedá se asi zabránit pokusům v této oblasti, ale domnívám se, že příroda nás za tuto hranici již opravdu nepustí," konstatuje profesor Brázdil.

Institut klinické a experimentální medicíny a další špičková transplantační centra na naší planetě dokážou transplantovat kdeco, ale mozek – ten s největší pravděpodobností zůstane nedostupným územím. Ač je občas namístě sarkasticky žertovat, že by leckomu tato výměna dozajista prospěla. Na toto medicína budoucnosti stačit nebude, v platnosti tak zůstává lékařská rada z minulosti, přesněji řečeno z 19. století. Jejím autorem není lékař, nýbrž spisovatel Mark Twain. „Jezte víc ryb!" napsal Twain muži, když si přečetl jeho rukopis. „Ryby obsahují fosfor, který podle mínění lékařů napomáhá rozvoji inteligence. Soudím, že vám by stačily dvě velryby střední velikosti..."

Buďte zdrávi!

Tisíc nezachráněných Čechů ročně

Zítra již znamená včera...

Část sporného výroku, jímž Julius Fučík popsal Sovětský svaz, je víceméně pravdou v případě překotného tempa vývoje medicíny. Důkazem je, že počet nově schválených léků v USA a EU loni rostl, a ve Spojených státech byl dokonce nejvyšší za 21 let. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv roku 2017 povolil 46 nových léků, zatímco o rok dříve jich bylo 22. Velké množství nově schválených léků tvořily ty na vzácná onemocnění a podtypy rakovin týkající se jen zlomku populace, které však často stojí stovky tisíc dolarů. „Bohužel v Česku trvá schvalovací proces ve srovnání s ostatními vyspělými státy znatelně delší dobu," říká Jakub Dvořáček, ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu. Češi se k novým lékům dostávají v Evropě spíše pomalu, takřka s dvouletým zpožděním. Podle Tomáše Doležala z Institutu pro zdravotní ekonomiku by nové léky mohly zachránit 1040 lidských životů ročně.

Už jen ve vzpomínkách.

Naštěstí! Spoustu nemocí, jimiž ochořet se rovnalo téměř rozsudku smrti, se podařilo vymýtit nebo eliminovat jejich nebezpečnost. Boj proti některým chorobám měl navíc vliv na historii. Pravé neštovice: infekční choroba vymýcena očkováním. Očkovací látka byla vyvinuta poté, kdy na neštovice zemřely statisíce lidí.

Tuberkulóza: poprvé úspěšně zabrala antibiotika, objevuje se dál.

Syfilis: dřívější léčba rtutí měla pro nakažené devastující následky. Právě to vedlo k rozvoji chemoterapie. Díky hledání léku na syfilis, která kosila davy, byla vyvinuta řada medikamentů.

Černý mor: nemoci se říkalo též černá smrt a ve středověku byla považována za trest boží. Choroba, jež má na svědomí desítky milionů obětí, vedla mimo jiné k pogromům Židů (údajných viníků) a k jejich následné migraci. Španělská chřipka: po 1. světové válce tu byl další nepřítel a vyžádal si až 100 milionů mrtvých. Paradoxně umírali lidé se silnějším imunitním systémem, hlavně dospělí mezi 20–40 lety, neboť virus vyvolal přehnanou reakci tohoto systému.

Vstaň a choď, Dareku!

I současná medicína dokáže divy. V říjnu 2014 podstoupil Polák Darek Fidyka unikátní transplantaci čichových buněk, po níž mohl opět chodit. Po útoku nožem byl přitom dva roky paralyzován od hrudi dolů. „Zapsal jste se do historie. Pro mě je to mnohem úchvatnější než člověk na Měsíci," řekl Fidykovi vědec Geoff Raisman, který při operaci a rekonvalescenci vedl tým složený z britských a polských expertů. Transplantace měla dvě fáze. V té první byl pacientovi odebrán jeden ze dvou čichových bulbů aneb části mozku, do níž jdou informace z čichových orgánů. Buňky z bulbu byly následně přeneseny do kultivačního prostředí k růstu a za dva týdny proběhla jejich transplantace do postižené míšní oblasti; následovala asi stovka mikroinjektáží okolo místa zranění. Vedle půl milionu buněk vpravili lékaři do těla pacienta čtyři proužky nervové tkáně z kotníku. Tím bylo vytvořeno přemostění poškozené části míchy a propojena přerušená nervová vlákna.