Nechceme revoluci, ale nastavení transparentních parametrů

Medical Tribune | 17. 4. 2018

Na tom se shodli účastníci 1. pracovní konference Schvalování a úhrada zdravotnických prostředků a léků, která se konala v Praze 5. dubna 2018. Již v říjnu 2017 byly na konferenci Academy of Health Care Management odsouhlaseny základní otázky, které je třeba v roce 2018 vyřešit. Jedná se zejména o definici nároku pojištěnce – úhradový standard vůči veřejnému zdravotnímu pojištění a stanovení základních pravidel pro definici takového nároku a jeho úprav. S tím souvisí i případná spoluúčast u nehrazených či částečně hrazených léčebných postupů či vytvoření prostoru pro případné nadstandardy.

I ti nejvíce nemocní cítí, že není možné, aby všichni dostali tu nejlepší léčbu na světě, ale volají po tom, aby systém byl udržitelný a aby měl pravidla, zaznělo na samém začátku konference. Všechny zúčastněné strany od zástupců lékařů, zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví, právníků až po pacientské organizace se shodují, že současný stav je neudržitelný. Přináší nejednotnost v rozhodování o úhradách a způsobuje nerovnoměrnost v dostupnosti zdravotní péče v závislosti na lékařském oboru, zdravotní pojišťovně i regionu. Cílem této i následující konference, chystané na červen, je vedle definování východisek pro nutnou změnu i vytváření kontinuálního tlaku na všechny složky zdravotního systému, aby mohla být zachována vysoká úroveň české medicíny nejen z hlediska kvality, ale i dostupnosti inovativní léčby.

„Nyní je třeba vytvářet pravidla a vyrovnat se s nároky pacienta versus prostředky veřejného zdravotního pojištění. Cílem našeho snažení je přispět k vyřešení legislativního rozporu, kdy na jedné straně vycházejí vyhlášky a nařízení a na druhé straně je nutné přijmout zákon upravující výběr a úhradu. Je třeba najít zákonný rámec pro předvídatelné a udržitelné financování českého zdravotnictví. Zatím nikdy neprošla naším parlamentem pravidla, jakým způsobem omezíme nebo naopak zpřístupníme některý druh léčby všem našim občanům," uvedl MUDr. Oldřich Šubrt, CSc., MBA, předseda správní rady Academy of Health Care Management.

Cílem českého zdravotnictví je dostupnost, hospodárnost, efektivita a možnost zavádět moderní metody. Podle MUDr. Šubrta je na tom v posledních letech naše zdravotnictví z hlediska dostupnosti péče v rámci Evropy stále ještě dobře, postupně ale dochází ke zpožďování zavádění moderních technologií.

„Nikdo, kdo u nás poskytuje nákladnou specializovanou péči, není schopen predikovat, jakým způsobem bude její financování probíhat příští či přespříští rok. Hledáme tedy zákonný rámec pro předvídatelné a udržitelné financování," zdůraznil. Předpoklad udržitelného spravedlivého financování je tedy třeba hledat v legální definici a pravidlech pro zúžení nároku na úhradový standard (HTA), zavedení spoluúčasti, doplacení rozdílu, ale i definování struktury ambulantní péče nebo financování nemocniční péče.

Transparentnost medicíny v ohrožení

Podle ředitele Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment MUDr. Tomáše Doležala, Ph. D., zamrzlo české zdravotnictví ve stadiu objemově řízené péče, což nás dnes staví mimo jiné i pod průměr ve srovnání se zeměmi EU v počtu úmrtí pacientů mladších 70 let. Jak uvedl, v ČR by bylo možno zabránit až 40 procentům úmrtí pacientů mladších 75 let, což u nás znamená 43 tisíc úmrtí ročně, kdyby byly maximálně využity možnosti moderního zdravotnictví, které jsou dnes k dispozici. Zapotřebí bylo již dávno přejít k systému, kde nezáleží na objemu, ale na výsledku a nejvyšší hodnotou je dosažené zdraví, k systému, v němž se hodnotí náklady ve vztahu k výsledkům.

Problémem českého zdravotnictví zůstává, že peníze nejdou za pacientem, ale za poskytovatelem, velmi špatně jsme na tom i se zaváděním nelékových technologií HTA a klesá i počet „orphanů", které se dostávají do úhrady. Stále více jich jde mimo systém, dnes se již dvě třetiny „orphanů" nevejdou do standardního úhradového systému a musejí procházet nestandardními mechanismy, jako je § 16.

Ke třem negativním zprávám pro inovativní léky v roce 2017 patří: ** Fixace hranice ochoty platit na 1,2 mil. Kč/QALY – není valorizovaná, při růstu DPH je nepropustná.

** Metodiky zdravotních pojišťoven a regulace maximálního dopadu na rozpočet – max. dopad 16 mil. Kč/rok, možno zvýšit jen při evidenci významné inovativnosti – vágní definice.

** Odklon od možnosti uplatňovat ostatní kritéria v rámci MCDA (Multi-criteria Decision Analysis).

Zavedeme-li hodnocení nákladů a přínosů (HTA), dostaví se podle MUDr. Doležala hned několik žádoucích efektů: zvýšení efektivity systému, zvýšení kvality léčby, zvýšení transparentnosti a předvídatelnosti, zvýšení veřejné kontroly a zvýšení informovanosti pacientů, kde je ČR na jedné z posledních příček v zemích EU.

„Pojďme si konečně nadefinovat, co je to inovace, co jsou to technologie, které jsou hodny pozornosti, nerozlišujme, zda jde o lék, zdravotnický prostředek, přístroj, preventivní intervenční přístup. Řekněme si, že je zde definice prosté inovace, kdy nový postup je lepší, účinnější, bezpečnější a přátelštější pro pacienta než stávající. To ale nestačí. Musíme se zaměřit na žádané inovace a definovat si priority v oblastech českého zdravotnictví, kde je nejvíce mortality, komplikací a snížené kvality života. Nejvyšším stupněm by pak měla být žádaná nákladově efektivní inovace, tedy taková, která má přínos, je potřebná a je ještě ekonomicky akceptovatelná," uzavřel MUDr. Doležal.

Dočkáme se změny úhrad?

Po nastavení transparentních pravidel volá i farmaceutický průmysl. Jak uvedl výkonný ředitel AIFP Mgr. Jakub Dvořáček, MHA, průmysl podle něho využívá postavení v systému, pohybuje se v mantinelech, které jsou mu nastaveny, a bude uzavírat takové smlouvy, jaké po něm zdravotní pojišťovny budou vyžadovat. „Průmysl potřebuje vědět, co je prioritně žádané, zda jsou to primárně pozitivní listy na úrovni pojišťoven, nebo na úrovni nemocnic nebo lékáren... Prioritních listů je dnes mnoho a je složité se v situaci orientovat," říká.

K 1. březnu 2018 čeká na stanovení úhrady 86 nových léčivých přípravků (LP). Do 1. května 2017 byla podána žádost o zařazení 70 LP, přičemž průměrná doba správního řízení činila 624 dní, průměrná doba do vydání hodnotící zprávy 397 dní. Rozhodnutí bylo vydáno u 26 LP (37 %), u zbývajících přípravků byla vydána hodnotící zpráva pouze ve 22 případech (50 %). Od 1. května 2017 do 1. března 2018 byla podána žádost o 45 LP, zatím byla vydána hodnotící zpráva pouze u sedmi přípravků (16 %) a rozhodnutí bylo vydáno jen u tří LP.

V současné době čeká na stanovení úhrady pět vysoce inovativních léčivých přípravků (VILP). Z žádostí podaných do 1. 5. 2017 jich bylo schváleno osm. V roce 2017 bylo v distribuci 45 LP se statusem orphan drug (2,8% podíl v úhradách zdravotních pojišťoven). Osmnáct těchto přípravků je obsaženo v SCAU a tvoří 77 procent objemu trhu s ohledem na maximální úhrady pojišťoven. „Pro některé léčivé přípravky, zejména pro VILP a orphan, není za stávajícího nastavení systému možné získat pozitivní rozhodnutí o nastavení úhrady a z toho důvodu následně využívají kanál prostřednictvím § 16. Je tedy nutné se rozhodnout, zda je systém chce a je ochoten za ně zaplatit," říká Mgr. Dvořáček. Jak upozorňuje, je třeba počítat s tím, že množství nových léků poroste poměrně dramatickou rychlostí. Půjde přitom vesměs o léky určené pro výrazně menší skupiny pacientů, než bylo zvykem v minulosti, a SÚKL by i k těmto lékům měl přistupovat stejně jako při schvalování léků pro široké skupiny pacientů.

Zásadní je co nejdříve nastavit a udržet rovnováhu mezi dostupností nových léčivých přípravků pro české pacienty a udržitelností nastavení českého systému. Řešení problému vidí asociace v: ** nastavení specifických podmínek pro vstup VILP a orphan drugs; ** dodržování zákonem stanovených lhůt ve správním řízení tak, aby se přípravky žádající o stanovení úhrady nekumulovaly a nevstupovaly pak následně najednou; ** racionální alokaci dostupných prostředků. V případě přípravků pro vzácná onemocnění dosud nemá český systém žádnou právní úpravu, v čemž je ČR výjimkou v rámci celé Evropy. To je třeba změnit, protože jinak k nám jinou cestou než přes § 16 tyto léky vstupovat nebudou. To přiznává i ministr zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch, podle něhož mezi dlouhodobé cíle MZ ČR patří právě vyřešení ceny úhrad léčivých přípravků a záměr vytvořit zcela nový zákon o veřejném zdravotním pojištění.

„Chceme se zaměřit na orphany, které skutečně nemáme podchyceny, budeme se bavit i o tom, zda nezvýšit ochotu platit právě u této skupiny léků, kdy při současném nastavení nemohou často projít. Musíme najít speciální režim. Chceme komplexněji posuzovat dopady nových léků nejen u právního a zdravotnického, ale i u sociálního budgetu," řekl ministr, podle něhož by mělo dojít k přepracování úhradové regulace a možná k opuštění modelu klasického správního řízení. „Tento model byl přechodně zaveden před deseti lety a dnes víme, že nefunguje dobře, což je na úkor transparentnosti. Věřím, že na podzim představíme jasné záměry, v jejichž rámci se chceme pohybovat, napříč všemi stakeholdery," uzavřel ministr Vojtěch.